Lesson : 03

มาทำความรู้จักกับ Mild Traumatic Brain Injury กันเถอะ

     ภาวะบาดเจ็บสมองแบบไม่รุนแรง (Mild Traumatic Brain Injury) หรือ Cerebral concussion คือภาวะการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยในทุกโรงพยาบาล สืบเนื่องจากประเทศไทยมีอัตราการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรเป็นจำนวนมาก แพทย์ที่ให้การรักษาผู้บาดเจ็บ จึงควรมีความรู้ ความเข้าใจ และความแม่นยำในการวินิจฉัยและรักษาเป็นอย่างดี

     สำหรับการวินิจฉัย อาจทำได้ค่อนข้างยาก เพราะคำจำกัดความของ Mild traumatic brain injury หรือ Cerebral concussion นั้นค่อนข้างกว้าง ซึ่งพอจะสรุปได้ดังนี้

Criteria for identification included;

1. มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

    - Confusion หรือ disorientation

    - Loss of conscious ไม่เกิน 30 นาที

    - Post-traumatic amnesia ไม่เกิน 24 ชั่วโมง

    - Transient neurological abnormalities

2. Glasgow Coma Scale 13-15 คะแนน หลังการบาดเจ็บ 30 นาที

3. อาการข้างต้นไม่ได้เกิดจากการให้ยาเพื่อรักษาภาวะอาการอื่น และไม่ได้เกิดจาก penetrating brain injury

    เราอาจซักประวัติ loss of conscious ของผู้บาดเจ็บได้ไม่ชัดเจน เนื่องจากส่วยมากผู้บาดเจ็บมักมี alcohol/drug intoxication ร่วมด้วย

    และมีผู้บาดเจ็บประมาณ 3% ที่อาการแย่ลงหลังจากเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล จึงต้องมีการประเมินความเสี่ยงต่อ Neurosurgical intervention อย่างเหมาะสม

    ในกลุ่ม Low risk คือผู้ป่วยที่ GCS 15 อาจมีเพียงอาการปวดศีรษะบริเวณที่ถูกกระทบ ตรวจร่างกายมีเพียงแผลหรือรอยช้ำบริเวณที่ถูกกระทบ ซึ่งกลุ่มนี้ อาจให้กลับบ้านได้ แต่จำเป็นต้องให้คำแนะนำเพื่อปฏิบัติและสังเกตุอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นได้ 

Risk for Neurosurgical Intervention

      ข้อที่น่าสังเกตุคือ ใน High risk นั้น อายุมากกว่า 65 ปี ร่วมกับศีรษะกระแทกโดยไม่มีประวัติสลบหรือจำเหตุการณ์ไม่ได้ อาจไม่หนักแน่นเพียงพอที่จะเป็น high risk

      อีกข้อคือ การที่ผู้บาดเจ็บ on Antiplatelets อยู่ อาจเป็นแค่ moderate risk ไม่ใช่ high risk นะครับ

     การดูแลรักษาผู้ป่วย Mild Traumatic Brain injury with moderate risk และ high risk ควรจะต้อง admit ผู้บาดเจ็บไว้ในโรงพยาบาล โดยแบ่งแนวทางการรักาาเป้นดังนี้

Mild Traumatic Brain Injury - Moderate risk

     ต้องทำการ Admit ผู้บาดเจ็บ โดยจะทำ CT scan หรือไม่ ขึ้นกับบริบท อาการ และดุลยพินิจของแพทย์

1. กรณีเลือกที่จะสังเกตุอาการ

    - ควรอธิบายให้ผู้บาดเจ็บและญาติเข้าใจถึงความจำเป็นที่ต้องนอนโรงพยาบาล

    - Observe vital signs, GCS และ pupil ทุก 30 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง และทุก 1 ชั่วโมงเป็นเวลา 4 ชั่วโมง จากนั้น ทุก 2 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมง

    - ระหว่างสังเกตุอาการ หากมีภาวะดังต่อไปนี้ ให้ส่งทำ CT scan หรือส่งตัวเข้าโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ

          1) Agitation, abnormal behavior

          2) GCS drop > 2 คะแนน

          3) ปวดศีรษะมาก หรือ อาเจียนมาก

          4) New neurological symptoms

2. กรณีเลือกส่ง CT scan

    - CT แล้วไม่พบความผิดปกติ ให้สังเกตุอาการต่ออีกอย่างน้อย 6 ชั่วโมง และอาจให้กลับบ้านได้ตามแต่ดุลยพินิจของแพทย์

    - CT พบความผิดปกติ ให้ส่งปรึกษาประสาทศัลยแพทย์

Mild Traumatic Brain Injury - High risk

     ผู้บาดเจ็บในกลุ่มนี้ ควรได้รับการทำ CT brain ทุกราย เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความผิดปกติทางสมอง โดยหาก CT แล้วไม่พบความผิดปกติ ให้สังเกตุอาการต่ออีกอย่างน้อย 24 ชั่วโมง โดยหากมีอาการต่อไปนี้ ให้ส่ง CT ซ้ำ

          1) Agitation, abnormal behavior

          2) GCS drop > 2 คะแนน

          3) ปวดศีรษะมาก หรือ อาเจียนมาก

          4) New neurological symptoms

     เมื่อสังเกตุอาการครบ 24 ชั่วโมง อาจให้กลับบ้านได้ตามแต่ดุลยพินิจของแพทย์

หาก CT พบความผิดปกติ ให้ส่งปรึกษาประสาทศัลยแพทย์

ข้อมูลจาก

  • ATLS Student Manual

  • Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain injury of Thailand

พี่ป๊อป

นพ.ภาณุ ธีรตกุลพิศาล

Kanuary 14, 2020

Trauma Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Thailand