Lesson : 04

How To Exclude C-Spine Injury in Trauma Patient

    ปัจจุบันนี้ มีอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังและไขสันหลังส่วนคอ (C-spine injury) ในผู้ป่วยอุบัติเหตุเหิ่มมากขึ้น และประมาณ 5-10% ของผู้ป่วย มีอาการขึ้นมาใหม่ (New lesion) หรือมีอาการแย่ลง หลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งบ่งชี้ว่า บุคลากรทางการแพทย์ในบ้านเรานั้นยัง Protect หรือ evaluate C-spine ได้ไม่ดีเท่าที่ควร

    วันนี้จึงจะมาเสนอแนวทางในการ Evaluate หรือการ rule out C-spine injury ซึ่งหลายคนอาจจะยังไม่เข้าใจ หรือยังไม่ทราบว่าจะต้องกระทำในช่วงเวลาไหนของการรักษา

    ในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ Pre-hospital phase ตามมาตรฐานการรักษาของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) หรือ Pre-Hospital Trauma Life Support นั้น Recommended ให้ prehospital personnel (ซึ่งโดยมากจะเป็นเจ้าหน้าที่ EMT, Paramedic หรือ FR) ทำการใส่ rigid cervical collar ในผู้ป่วย multiple trauma ทุกราย เพื่อ protect c-spine ตลอดเวลา

    ดังนั้น เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล จึงเป็นหน้าที่สำคัญของแพทย์ ที่จะต้องทำการ protect และตรวจประเมิน ให้ครบถ้วนและถูกต้อง

"หลังจาก Protect C-spine แล้ว .. เราจะทำการตรวจประเมินตอนไหน และจะตรวจอย่างไรดี ???"

    ปัจจุบัน แนวทางในการ exclude c-spine injury มีแนวทางในการปฏิบัติอยู่ 2 guidelines ใหญ่ๆ คือ จาก National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Criteria และ The Canadian C-Spine Rules

    ซึ่งทั้งสอง Guidelines นั้น มีข้อบ่งชี้ว่า "การที่จะ exclude C-spine injury ได้นั้น ผู้ป่วยจะต้องไม่มี neurological deficit" ซึ่งเราจะทราบว่าผู้ป่วยไม่มี neurological deficit ได้นั้น ก็ต้องทำการตรวจ complete neurological examination ก่อน ซึ่งอยู่ใน secondary survey ครับ

    ดังนั้น ตลอดเวลาที่เราทำการ Primary survey & Resuscitation (ABCDEs) จึงแนะนำให้ทำการ Protect C-spine ของผู้ป่วยด้วยการทำ manual in-line หรือใส่ rigid cervical collar ตลอดเวลา

"ใน Primary survey

A คือ Airway maintenance & Restriction of Cervical Spine Motion ไม่ใช่ C-Spine Evaluation"

และจากข้อมูลดังกล่าว จึงนำมาสรุปเป็นวิธีการ exclude C-spine injury แบบบ้านๆเรา ดังนี้ครับ

How To Exclude C-Spine Injury in Trauma Patient

    เริ่มจาก ผู้ป่วยจะต้องมีการรับรู้สติที่ดี (Fully conscious) และสามารถ concentrate ที่บริเวณคอของตนเองได้ ไม่มี neurological deficit หรือ distracting pain (เช่น femur fracture) จึงจะทำการตรวจต่อไป แต่หากไม่ครบ ให้ทำการ protect c-spine และส่ง investigation

    การประเมินในขั้นต่อไปคือการถามผู้ป่วยว่าปวดบริเวณคอหรือไม่ หากมีอาการปวด ก็ให้ protect c-spine แล้วส่ง investigation แต่ถ้าหากไม่มีอาการปวด ให้สอดมือเข้าไปใต้ collar แล้วทำการ "ลูบ" บริเวณ spinous process .. ย้ำว่า ลูบ นะครับ เพราะหากใช้การ "กด" หรือ "คลำ" อาจทำให้มี displacement มากขึ้น แล้วดูว่าผู้ป่วยมีอาการ tender จากการลูบหรือไม่ หากมีอาการ ไม่ต้องตรวจต่อ ให้ไป investigation

    หากผู้ป่วยไม่มีอาการปวดและไม่มี tenderness ให้ทดสอบว่ามีอาการ pain on active range of motion หรือไม่ โดยให้ผู้ป่วยหันหน้า lateral rotation of c-spine ให้มากกว่า 45 องศา หากไม่มีอาการปวด ให้ถอด collar ออก ไม่จำเป็นต้อง investigation

    ซึ่งการทำ investigation นั้น film c-spine lateral cross-table สามารถ exclude injury ได้ประมาณ 85% และฟิล์ม AP ร่วมกับ odontoid view ก็มักจะครอบคลุม injury ทั้งหมด แต่อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาและบางโรงพยาบาล การทำ CT c-spine ก็ถือเป็น gold standard ในการ investigation ซึ่งต้องขึ้นกับบริบทและ protocol ของแต่ละโรงพยาบาลครับ

ข้อมูลจาก

  • 10th-Edition Advanced Trauma Lift Support (ATLS) Student Manual

  • National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Criteria

  • The Canadian C-Spine Rules

  • 8th-Edition Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS) Provider Manual

พี่ป๊อป

นพ.ภาณุ ธีรตกุลพิศาล

November 9, 2017

Trauma Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Thailand